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Institut Physio Form

18 Bd Pedro de Luna
34070 MONTPELLIER
Tel. 08 25 00 35 45
Fax : 04 67 47 98 86
E-mail :
lpcevrai@wanadoo.fr

 

Questionnaire Pré Bilan Minceur

Nom :
Prénom :
Adresse :
Profession :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
E-mail * :
Jour de préférence : Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi
Heures de préférence :
Pas de préférence :
* VOTRE ÉTUDE PERSONNALISÉE :
Votre taille Votre poids Votre âge
Poids à perdre : KG
Localisation du poids :
Fesses Hanches Cuisses Culotte de cheval Taille Globale Ventre
* ALIMENTATION :
3 repas réguliers par jour
(petit déj + dîner + souper) : OUI NON
Collation après-midi : OUI NON
Grignotage en dehors des repas : OUI NON
Tendance à la boulimie : OUI NON
1 portion protéine animale/jour :
(viande, volaille, poisson) : OUI NON
Boire 1l à 1.5l d'eau par jour : OUI NON
Ballonnements réguliers après les repas : OUI NON
Constipation chronique ou régulière : OUI NON
Allergie à iode : OUI NON
Rétention d'eau ou oedèmes : OUI NON
Problèmes circulatoires : OUI NON
Jambes lourdes qui gonflent : OUI NON
Fatigue chronique : OUI NON
* INFORMATIONS PERSONNELLES :
Cholestérol : OUI NON
Tabac : OUI NON
Diabète : OUI NON
Ménopausée : OUI NON
Problèmes de thyroïde : OUI NON
Hypertension : OUI NON
Antidépresseurs / Antianxiété : OUI NON
Douleurs articulaires : OUI NON
Douleurs musculaires : OUI NON
Problèmes de sommeil : OUI NON
Autre traitement médical : OUI NON
Etes-vous motivée pour perdre ce poids ? OUI NON
Pour quelle raison aimeriez-vous maigrir ?
Se sentir mieux dans sa peau
Pour faire plaisir à mon conjoint mes enfants
Se donner un objectif et le réussir
Pour raison de santé
Pour mieux réussir dans la vie

 
*champs obligatoires